Messen von Qualität

Überblick

Einleitung

1.1 Qualitätsindikatoren und Referenzbereiche

1.2 Allgemeine Indikatoren und Tracer-Situationen

1.3 Bedeutung und Techniken zur Entwicklung von Leitlinien

1.4 Methoden der Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

1.5 Traditionelle Zweitmeinungssysteme

1.6 Qualitätsmonitoring und vergleichende Statistiken

1.7 Statistische Qualitätskontrolle

1.8 Einsatz von Informationssystemen in der Qualitätssicherung

1.9 Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen


Einleitung

Der Begriff Qualität ist in der Norm DIN ISO 8402 sehr abstrakt definiert, andererseits gibt es aber auch kein einzelnes Qualitätsmaß, das die Qualität einer Versorgungseinheit oder eines Leistungserbringers in seiner Gesamtheit beschreibt.

Den meisten ernsthaften Versuchen, die Qualität zu definieren, gemeinsam ist der Vergleich von Istqualität mit Sollqualität, was durch das 1995 von J. Williamson beschriebene ABNA-Prinzip ausgedrückt wird: Achievable Benefits Not Achieved (erreichbarer, aber nicht erreichter Nutzen). Hinter der Sollvorgabe oder der Erreichbarkeit verbirgt sich die unter den gegebenen Bedingungen der Ressourcen und des Wissens optimale Qualität.

Die untere Abbildung zeigt, in welchem Kontext die Sicherung und Verbesserung der Qualität der Versorgung angesiedelt ist: Ausgehend von einer optimalen Qualität der Versorgung, die nach dem aktuellen Stand des Wissens unter den vorhandenen Ressourcen erreichbar ist, wird durch systematische Beobachtung und Bewertung untersucht, ob diese Qualität tatsächlich auch erreicht wird. Ist sie erreicht, sind gegebenenfalls sichernde Maßnahmen zur Erhaltung dieser einmal erreichten Qualität zu schaffen (Qualitätssicherung). Ist sie nicht erreicht, müssen geeignete qualitätsverbessernde Maßnahmen zur Behebung der Defizite folgen: Qualitätsverbesserung. Die Verschiebung der optimalen Qualität in Richtung der maximalen Qualität kann das Qualitätsmanagement nicht leisten. Dies ist Aufgabe der medizinischen Forschung und der Gesundheitspolitik.

Aufgaben-

Qualitätsmonitorring

Ressourcenzuteilung

verteilung

Qualitätssicherung

Qualitätsverbesserung

Medizinische Forschung

Klassifikation

erreicht

nicht erreicht

nicht

der Qualität

erreichbar

erreichbar

schlecht

optimal

maximal

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1.1 Qualitätsindikaroren und Referenzbereiche

Die drei wesentlichen Ansatzpunkte für die Qualitätsbeurteilung medizinischer Versorgung sind

Die technische Ausführung beinhaltet die Anwendung medizinischen Wissens unter Berücksichtigung der technischen Möglichkeiten. Eine zufriedenstellende technische Ausführung führt zu einer Zunahme des "Gesundheitsgewinns", sie interagiert mit dem Ressourceneinsatz und der Risikoabschätzung.

Das interpersonelle Verhältnis zwischen Arzt und Patient berücksichtigt beispielsweise die Übereinstimmung von Behandlung und Pflege mit ethischen oder sozialen Konventionen und ist im wesentlichen bestimmt durch die Bedürfnisse des Patienten.

In dieser Aufzählung qualitätsbestimmender Kriterien findet beispielsweise die Patientenzufriedenheit mit dem Behandlungserfolg keine Berücksichtigung.

A. Donabedian beschreibt in seiner Trilogie "Explorations in Quality Assessment and Monitorring" die wesentlichen methodischen Aspekte der Qualitätsmessung und -sicherung:

Sie umfaßt die relativ stabilen Eigenschaften der eingesetzten personellen und materiellen Ressourcen, z. B. den Ausbildungsstand der behandelnden Ärzte, deren Arbeitsmittel sowie die organisatorischen und finanziellen Gegebenheiten, unter denen sich der medizinische Versorgungsprozeß vollzieht.

Der Vorteil dieser Unterteilung der Qualitätsmerkmale ist unter anderem, daß sie mit jeweils unterschiedlichen Zuständigkeiten für die Qualität verbunden sind:

Die Zufriedenheit der Patienten und ihre Lebensqualität sind heute neben den "medizinischen" Ergebnissen zunehmend wichtige Qualitätsaspekte.

Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität betreffen entweder alle Leistungen oder nur einige Tracer-Situationen im Krankenhaus. Die Bezeichnung "Tracer-Situation" stammt von D. M. Kessner, und diese sind unter anderem durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet: sie sollen

Zur Messung der Qualität werden Qualitätsindikatoren benötigt, die mit Hilfe von Referenzbereichen erlauben, zwischen guter und schlechter Qualität zu unterscheiden. Indikatoren für die Prozeßqualität werden in der Regel aus Richt- oder Leitlinien abgeleitet, für deren Entwicklung Konsensuskonferenzen, Delphi-Methoden und nominale Gruppenprozesse zur Verfügung stehen.

Ein Qualitätsindikator ist definiert als ein Maß, anhand dessen Ausprägung man zwischen guter und schlechter Qualität unterscheiden kann. Unter Referenzbereich versteht man die Menge von Ausprägungen eines Indikators, der mit guter Qualität in Verbindung gebracht werden kann. Der Referenzbereich ist jedoch nicht zu verwechseln mit der Norm als durchschnittliche oder häufigste Ausprägung eines Indikators. Von der Norm eines Indikators kann in der Regel nicht auf gute oder schlechte Qualität geschlossen werden.

Bei der inhaltlichen und formalen Festlegung von Qualitätsindikatoren sind folgende Eigenschaften zu beachten:

R: (Relevant) wichtig für einen ausgewählten Problembereich

U: (Understandable) verständlich für Leistungserbringer und Patienten

M: (Measurable) meßbar mit hoher Reliabilität und Validität

B: (Behaviourable) die Fähigkeit besitzend, Verhaltensänderungen anzuzeigen

A: (Achievable) erreichbar und vernünftig anwendbar sein

Qualitätindikatoren lassen sich einteilen in prozentuierte Indikatoren, die als relative Häufigkeiten das Auftreten bestimmter Ausprägungen des Qualitätsindikators beschreiben und sich mit Sollvorgaben vergleichen lassen (z.B. für den Prozeß Operationshäufigkeit, für das Ergebnis Komplikationen), und in Rote-Flagge-Indikatoren, bei denen jedes Auftreten eines solchermaßen gekennzeichneten Ereignisses auf eine problematische Situation hinweist (z.B. unerwartete Todesfälle im Krankenhaus oder Suizide in einer psychiatrischen Abteilung). Beim Auftreten eines Rote-Flagge-Indikators sind in der Regel Einzelfallanalysen und Untersuchungen zur Vermeidbarkeit angezeigt, wohingegen bei einem prozentuierten Indikator weitere statistische Analysen möglich und nötig sind, um zum einen über das Vorliegen eines Qualitätsmangels eine größere Gewißheit zu haben und zum anderen mögliche Ursachen zu erkennen.

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1.2 Allgemeine Indikatoren und Tracer-Situationen

Qualitätsindikatoren können das gesamte Leistungsspektrum einer Versorgungseinrichtung oder nur ausgewählte Situationen wie z.B. bestimmte Diagnosen oder invasive Verfahren betreffen. Folgende Tabelle gibt eine Auswahl von allgemeinen Prozeßindikatoren für die stationäre Versorgung wieder, wie sie z.B. in einem Krankenhaus-Qualitätsbericht Verwendung findet:

Prozeß-Qualität

Ergebnis-Qualität

  • Wartezeiten z.B. bei Aufnahme / Notaufnahme
  • Häufigkeit des Verbrauchs von Antibiotika, Psychopharmaka, Blutprodukten etc. Pro Zeit und Station
  • Vollständigkeit und Auffindbarkeit von Krankenakten
  • Inanspruchnahme von Leistungen (z.B. CT, Röntgen, Labor, Operation)
  • Anzahl der Obduktionen
  • Patientenerfahrungen
  • Mitarbeiterzufriedenheit
  • Komplikationen (z.B. Fieber, pulmonale, kardiovaskuläre Komplikationen, Decubiti)
  • Nosokomiale Infektionen
  • Iatrogene Komplikationen (z.B. ungewollte Organverletzungen bei Operationen)
  • Ungeplante invasive Maßnahmen
  • Ungeplante Wiederaufnahme innerhalb 30 Tagen nach Entlassung
  • Da sich die Qualität mit diesen allgemeinen Indikatoren oft nicht so messen läßt, daß Artefakte ausgeschlossen und Ursachen von Qualitätsmängeln erkannt werden können, bietet sich die Auswahl von einzelnen Versorgungsbereichen an, in denen Qualität und ihre möglichen Einflußvariablen detaillierter beobachtet und gemessen werden (Tracer-Situationen).

    Die "Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations" (JCAHO, http://www.ha.osd.mil/cs/ jcaho/preface.html#start) empfiehlt, solche Tracer-Situationen auszuwählen,

    Eine wesentliche Voraussetzung für die Bestimmung eines geeigneten Tracers stellt in diesem Zusammenhang die Kriterienauswahl dar. Die maßgeblichen Anforderungen an einen Tracer lauten:

    Können gemäß dieser Kriterien geeignete Tracer-Bedingungen ermittelt werden, gilt es einen Kriterienkatalog auf der Basis des "Kleinsten Gemeinsamen Nenners" zu erstellen (= "Minimal Data Set"). Diese Kriterien müssen die wesentlichen Elemente der Krankheitsgeschichte, Diagnostik und Therapie umfassen. Zutreffende Krankheitsgeschichten sind anhand des Katalogs auszuwerten, um solchermaßen Qualität von Diagnose und Therapie zu bestimmen.

    Seit Mitte der 70er Jahre wurde die Tracer-Methode auch in Deutschland mehrfach erprobt. Hierbei erwiesen sich

    als Schwerpunkte, die der Tracer-Methode gut zugänglich waren. Als weitere Einsatzbereiche der Methode kann eine Reihe von Krankheitsbildern oder Problem-Management-Situationen in Versorgung und Pflege genannt werden:

    Ein Vorteil der Methode ist zweifellos, daß sie sich gut in das jeweils vorhandene Dokumentationswesen intregieren läßt. In vielen Fällen können Tracer auch schrittweise in die bestehende Basisdokumentation implementiert werden. Hierbei erfolgt eine Ergänzung um einige, wenige Items in der Vorphase, was zumeist einen Aufschluß über Durchführbarkeit und den zu erwartenden Zielerreichungsgrad zuläßt.

    Die zusätzliche Dokumentation von Qualitätsproblemen durch Beobachtung des Leistungsgeschehens wird nach und nach ergänzt, wobei auch Ergebnisse aus Patienten- und Personalbefragung in die Fragebogenstruktur miteinfließen können, z.B. Patientenzufriedenheit.

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    1.3 Bedeutung und Techniken zur Entwicklung von Leitlinien

    Die Existenz konsensfähiger Leitlinien für die Leistungserbringung ("clinical practice guidelines") ist für das Qualitätsmanagement von zentraler Bedeutung. In Abhängigkeit von der belegten Evidenz und der ihnen gegebenen Verbindlichkeit sollten Begriffe wie Richtlinien (muß), Leitlinien (sollte) oder Empfehlungen (kann) verwendet werden.

    Aus der Sicht der Qualitätssicherung haben Leitlinien, die früher als Standards bezeichnet wurden, zwei Funktionen:

    1. als Orientierungshilfe zur Erbringung von Leistungen (Prozeß- oder Ergebnisqualität)
    2. als Maßstab zur Messung der Qualität, indem sie als Sollqualität betrachtet werden, mit welcher die Istqualität verglichen wird.

    Im Pflegebereich existieren ebenfalls zum Teil sehr detaillierte Vorstellungen zu Leitlinien. Bereiche für die Entwicklung von Leitlinien sind z.B.:

    Beim Einsatz von Leitlinien sind drei Grundsätze zu beachten:

    Von den Methoden zur Entwicklung von Richt- oder Leitlinien sind die Konsensuskonferenzen die populärsten. Ihr Vorteil ist gegenüber den anderen Methoden. Daß im direkten Disput mit einer relativ großen Gruppe von Teilnehmern ein breiter Konsens angestrebt werden kann, ohne daß andere Meinungen unterdrückt werden müssen. Konsensuskonferenzen laufen in der Regel in neun Schritten ab - verteilt über einen Zeitraum von 12 Monaten - und stellen eine Mischung zwischen einer gründlichen Bestandsaufnahme des Wissens ("Science Base") und dem Zusammentragens von Experten/Anwender-Erfahrungen ("Experience Base") dar:

    1. Bildung einer Vorbereitungsgruppe.
    2. Themenauswahl und Zerlegung der Fragestellung in möglichst sich nicht überschneidende Unterthemen durch die Vorbereitungsgruppe.
    3. Bildung eines Panels (zusammen 9 bis 15 Experten, Anwender und Laien) und Verteilung der Unterthemen auf Panelmitglieder durch die Vorbereitungsgruppe.
    4. Zusammenstellung des Standes des Wissens und der Erfahrungen durch Panelmitglieder.
    5. Breit gestreute Einladung zur Konsensuskonferenz mit ausführlichen Unterlagen über den Stand des Wissens und der Erfahrungen durch die Vorbereitungsgruppe.
    6. Vortrag der Statements vor dem Plenum durch die Panelmitglieder.
    7. Offene Diskussion, eventuell in Arbeitsgruppen.
    8. Versuch einer Konsensfindung (inklusive "weiße" Felder, zu erwartende Effizienz und Evaluationsstrategie) im Plenum.
    9. Offizielle Bekanntmachung in einer Art konzentrierter Aktion.

    Ergibt sich bei Schritt 8 kein Konsens (Merke: Auch die gemeinsame Feststellung, daß kein Konsens möglich ist, weil das medizinische Wissen noch nicht ausreicht, ist ein Konsens), so sind in Schritt 7 die strittigen Punkte erneut zu diskutieren.

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    1.4 Methoden der Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

    Der problemorientierte Qualitätsverbesserungsprozeß umfaßt fünf Schritte, von welchen die ersten beiden einer Qualitätskontrolle entsprechen; traditionelle Zweitmeinungssysteme erlauben sowohl eine Kontrolle als auch eine unmittelbare Sicherstellung der Qualität.

    Die Mehrzahl der existierenden qualitätssichernden Maßnahmen widmen sich dem Qualitätsmonitorring ("Benchmarking") mit Hilfe von Klinikprofilen, welchen die Kliniken ihre Position im Vergleich mit anderen Kliniken entnehmen können. Solche statistischen Vergleiche sind methodisch nicht ganz unproblematisch.

    Informationssysteme in der Medizin können sowohl die Datensammlung und das Qualitätsmonitorring unterstützen als auch die aktuelle Versorgungsqualität durch Erinnerungs- und Beratungsfunktionen sichern. Jedoch wird die Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen, für die aus der Biometrie eine Reihe von Methoden existieren, häufig vernachlässigt.

    Gemäß dem Paradigma des problemorientierten Qualitätsverbesserungsprozeß wird das Grundprinzip "Beobachten, Bewerten, Verbessern" in eine systematische Vorgehensweise mit folgenden Schritten umgesetzt:

    1. Beobachtung und Messung der Versorgung in einem ausgewählten Bereich mit Hilfe von Qualitätsindikatoren. Auch spontane Meldungen über Probleme können in den Problemlösungsprozeß eingehen.
    2. Vergleich der Ausprägungen der Qualitätsindikatoren entweder mit Referenzbereichen, mit eigenen früheren Ergebnissen oder Ergebnissen von anderen mit dem Ziel, Abweichungen der tatsächlich erbrachten von der optimal erreichbaren Qualität der Versorgung zu erkennen. Wird eine Abweichung oder Schwachstelle erkennbar, folgen die Schritte 3 bis 5.
    3. Problemanalyse bis hin zu Vorschlägen für eine mögliche Problemlösung.
    4. Prüfung, ob die Umsetzung einer ausgewählten Problemlösung zum gewünschten Effekt geführt hat, nämlich zur Beseitigung des erkannten Problems. Ist dies nicht der Fall, muß eine andere Problemlösung gefunden werden.
    5. Ist eine effektive Problemlösung gefunden worden, ist dafür Sorge zu tragen, daß die erreichte Qualität durch geeignete Sicherungsmaßnahmen auch erhalten wird.

    Die beiden ersten Schritte können als Qualitätskontrolle verstanden werden, die Schritte drei und vier fallen unter Aktivitäten der Qualitätsverbesserung und Schritt fünf wäre die Qualitätssicherung im engeren Sinne.

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    1.5 Traditionelle Zweitmeinungssysteme

    Unabhängig vom problemorientierten Vorgehen des Qualitätsverbesserungsprozesses gibt es in Krankenhäusern traditionelle qualitätssichernde Maßnahmen, die - wenn auch im Ablauf wenig transparent und systematisch - sowohl kontrollierend und korrigierend als auch prophylaktisch wirken. Hier sind insbesondere zu nennen:

    Zweitmeinungssysteme dieser Art basieren in der Regel nicht auf expliziten Leitlinien, sondern auf impliziten, oft subjektiv geprägten Kontroll- und Korrekturverfahren, die auch nur solange funktionieren, wie auch das Aussprechen der eigenen Meinung durch die entsprechenden Gremien gefördert wird.

    Gesetzlich vorgeschrieben ist in Deutschland seit 1989 im § 137 SGB V das Einholen von Zweitmeinungen vor erheblichen chirurgischen Eingriffen. Allerdings war diese Vorschrift 1995 noch in keinem Bundesland umgesetzt.

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    1.6 Qualitätsmonitoring und vergleichende Statistiken

    Die Begriffe "Qualitätsmonitorring, Benchmarking, vergleichende Statistiken" sind eng mit einer bestimmten Form qualitätssichernder Aktivitäten verbunden, die auf dem Modell der Perinatalerhebungen oder der Qualitätssicherung in der Chirurgie fußt. Basis dieser Maßnahmen ist der Zusammenschluß von Fachabteilungen bzw. Krankenhäusern, um sich durch anonymen Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anderer einen Überblick über die Qualität der eigenen Leistungen zu verschaffen.

    Diese Maßnahmen laufen in der Regel in folgenden Schritten ab:

    Ziel ist es, den beteiligten Abteilungen die Möglichkeit zur Aufdeckung von Schwachstellen und die Kenntnis von der Existenz von "Spitzenabteilungen" zu geben.

    Typischerweise wird dabei folgende Informationspyramide zur Verfügung gestellt:

    Pro Klinik sind hier alle qualitätsrelevanten Informationen und Qualitätsindikatoren zu entnehmen. Durch den Vergleich mit früheren Ergebnissen lassen sich eventuell Muster oder Trends der eigenen Versorgungsqualität erkennen.

    Diese Benchmark- oder Vergleichstechniken bergen eine Reihe von methodischen Problemen:

    1. Durch die graphischen Darstellungen ist die Zahl der Qualitätsindikatoren beschränkt, so daß nur die absolut wichtigsten Qualitätsindikatoren präsentiert werden können.
    2. Durch die Art der Darstellung der krankenhauseigenen Werte, der Verteilung der Werte aller Krankenhäuser und der Referenzbereiche können unterschiedliche Impulse zur Qualitätsverbesserung gegeben werden.
    3. Die Wahl der Referenzbereiche muß so erfolgen, daß nicht zu viele Fehlalarme ausgelöst werden bzw. Berechtigte Alarme unterbleiben. Bei der Wahl der Länge der Referenzbereiche spielt die Fallzahl eine Rolle, so daß verschiedentlich auch Konfidenzintervalle von relativen Häufigkeiten zur Bildung von Referenzbereichen herangezogen werden.
    4. Eine Vergleichbarkeit der Patientenklientele der Krankenhäuser muß gegeben sein. Diese Vergleichbarkeit kann entweder durch die Auswahl vergleichbarer Krankenhäuser durch die Auswahl homogener Patientengruppen in Krankenhäusern oder durch Fallmix-Anpassung mittels indirekter Standardisierung oder logistischer Regression erfolgen.

    Wegen dieser methodischen Schwierigkeiten sollten die Vergleichstechniken nicht von Unkundigen zur endgültigen Entscheidung über gute oder schlechte Qualität verwendet werden.

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    1.7 Statistische Qualitätskontrolle

    Unter statistischer Qualitätskontrolle (andere Namen: Statistische Prozeßregelung SPR, Statistical Process Control SPC) ist ein Instrument zu verstehen, welches auf mathematisch-statistischen Grundlagen basiert. Das Instrument wird eingesetzt, um einen bereits optimierten Prozeß durch kontinuierliche Beobachtung und gegebenenfalls geringfügige Korrekturen in diesem optimierten Zustand zu erhalten.

    Die wichtigste Methode zur Überwachung eines Prozesses ist der Einsatz der Qualitäts-Regelkarte, die Anfang der 30er Jahre von W. A. Shewhart entwickelt wurde. Qualitäts-Regelkarten basieren auf dem Wissen, daß jedem Prozeß gewisse Variationen innewohnen, auch wenn der Prozeß sich selbst nicht ändert. Die Qualitäts-Regelkarte hilft festzustellen, ob ein Prozeß durch zufällige Einflüsse (Streuungen) gekennzeichnet und daher als stabil und vorhersagbar zu betrachten ist oder ob er durch systematische Einflüsse als instabil und daher als außer Kontrolle zu bezeichnen ist.

    Die Meßwerte des Prozesses (Einzelwerte oder aggregierte Werte) werden in ein Formblatt eingetragen, auf dem der bereits aus früheren Werten ermittelte arithmetische Mittelwert und die Toleranzgrenzen, welche aus der ein- bis dreifachen Standardabweichung berechnet wurden, eingezeichnet sind.

    Die Entscheidung, ob ein Prozeß außer Kontrolle geraten ist, erfolgt aufgrund bestimmter Regeln, bei denen vor allem der Trend aufeinanderfolgender Meßwerte eine entscheidende Rolle spielt. Auf Grund der Ergebnisse der Qualitäts-Regelkarte kann nicht unmittelbar in den beobachteten Prozeß eingegriffen werden.

    Vielmehr lassen sich erst nach der Analyse der Daten Ansätze für Eingriffs- und damit Verbesserungsmöglichkeiten erkennen. In der Medizin wird das Verfahren der statistischen Prozeßkontrolle vor allem im medizinischen Labor zur fortlaufenden Überwachung der Analysen eingesetzt.

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    1.8 Einsatz von Informationssystemen in der Qualitätssicherung

    Folgende Methoden der Informationsverarbeitung, geordnet von der einfachsten bis zur höchsten technischen Komplexität, sind zur Unterstützung des Qualitätsmanagements geeignet:

    Besonders für die beiden letzten Stufen fehlt es vielfach noch an der Formulierung der Anforderungen durch im Qualitätsmanagement erfahrene Klinikärzte und Pflegekräfte. Dies kann durch die Medizininformatik nicht alleine geleistet werden.

    Folgende für das Qualitätsmanagement notwendige Funktionen können mit Hilfe geeigneter Krankenhausinformationssysteme ebenfalls unterstützt werden:

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    1.9 Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen

    Als Qualitätsindikatoren für qualitätssichernde Maßnahmen stehen unter anderem zur Verfügung für die

    Eine Beurteilung der Effektivität und Effizienz kann notfalls auch implizit, also ohne explizit formulierte Qualitätsindikatoren erfolgen, dennoch ist auch für diesen Fall eine Checkliste ganz nützlich.

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